简述激光除皱激光除皱是通过电脑控制的、低能量的二氧化碳激光,能准确地控制汽化皮肤表层的深度,完成分层汽化、无碳化的面部除皱护肤技术。激光用于消除皱纹的技术,是激光技术应用于临床以后,并几经改进、完善与不断更新后的结果。激光用于消除皱纹的技术现在已经相当的成熟。激光除皱是通过电脑控制的、低能量的二氧化碳激光,能准确地控制汽化皮肤表层的深度,完成分层汽化、无碳化的面部除皱护肤技术。激光用于消除皱纹的技术,是激光技术应用于临床以后,并几经改进、完善与不断更新后的结果。激光用于消除皱纹的技术现在已经相当的成熟。原理皱纹产生的主要原因是皮肤胶原减少,真皮层变薄。运用最新激光-射频联合技术照射皮肤,可使真皮层增厚、减少皱纹,其原理是:刺激受损的胶原层,产生新的胶原质,从而填平因胶原减少而出现褶皱的皮肤;加热真皮组织层,利用人体自身修复机能刺激组织再生重建,使真皮层增厚。合理设计的激光可以通过皮肤中的黑色素、血红蛋白,尤其是水吸收激光释放的能量,并产生光热效应使之转化为热量,从而激活真皮中成纤维细胞等各种基质细胞产生新生的胶原蛋白、弹性蛋白以及各种细胞间基质,并发生组织重构,就象是给慵懒的皮肤做运动一样,使其通过锻炼而重新焕发年轻活力。数次治疗之后的皮肤含水量及弹性增加,质地改善,细小皱纹减少。功效一、激光除皱功效有效改善面部皮肤松弛、去除深层皱纹,使面部整体提升;祛除额头纹、眉间纹、眼角纹、鼻唇沟纹、颈部皱纹、手部皱纹及妊娠纹。经过一个疗程的治疗后,皱纹平均可减退35%~55%,90天以后疗效达到最佳状态;有效祛除各种斑印、红血丝并收缩毛孔,达到嫩肤、靓肤的效果。二、激光除皱特点1、治疗温和,无痛。无需麻醉,有轻微灼热感;无需治疗后续护理;术后可立即化妆2、时间短,一次治疗约30分钟,无需休假,随治随走;3、安全:操作时皮肤无破损,对组织不会产生任何创伤;4、效果稳定:每个疗程5次,每次间隔1个月,效果可保持稳定2~3年;5、无副作用,不产生疤痕,无色素沉着等;
会阴部整形手术知情同意书 姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。二、医疗风险 就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。三、特殊风险 1、会阴部手术部位特殊,容易被污染而引起感染,术前应清洁会阴部,有炎症(外 阴炎、阴道炎等)者,应先行治疗,如因此感染造成手术失败,需再次手术; 2、会阴部手术视野小,暴露困难,容易损伤邻近重要脏器(如膀胱、直肠等); 3、会阴部血管丰富,术中及术后容易出血,如术后出血多时,务必及时来院复诊; 4、处女膜修补后可能因局部不清洁、炎症、骑跨和活动多造成再次破裂; 5、阴道紧缩术后一个月内禁止性生活,术后有可能因阴道狭窄造成阴道分娩困难;6、尿道下裂或上裂修补后有尿漏的可能,可能需多次手术矫正;7、植皮法阴道再造术后需佩带阴道模具至少六个月;8、尿道重建后有发生尿漏和尿道狭窄的可能,一旦发生须再次手术或治疗; 9、其他:就医者签名:_________________ 签名日期 年 月 日如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期 年 月 日院方承诺● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名:_____________________ 签名日期 年 月 日
耳部整形美容手术知情同意书 姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。二、医疗风险(一)就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。三、特殊风险 1、手术有可能损伤周围重要血管神经(如耳后动脉、耳大神经、面神经); 2、取肋软骨作耳支架可能导致气胸、血胸及术后肺部感染,远期可能胸廓畸形; 3、患侧耳区皮瓣可能因血供、张力、外力撞击等原因而坏死,术后形成瘢痕; 4、对杯状耳、隐耳、招风耳等畸形耳的修复可使外观改善,但与正常相比可能仍有 差距,不够逼真,体积不够大,双侧耳外形也不完全对称; 5、术后感染可能累及耳软骨,产生继发性耳软骨炎,导致外耳部分或全部变形消失;6、术后效果不能达到术前预期形态,或与患者和家属的期望值存在差异;7、附耳手术后可能留有手术瘢痕和轻度不平整。8、其他:就医者签名:_________________ 签名日期 年 月 日如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期 年 月 日院方承诺● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名:_____________________ 签名日期 年 月 日
唇部整形美容手术知情同意书 姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及月经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。二、医疗风险就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。三、特殊风险 1、口腔切口易被污染,有较大的感染风险,应严格按医嘱处理,做好口腔清洁; 2、唇裂修补手术可改善外观,但留有或增加瘢痕,需多次手术;上下唇的两侧难以 用手术完全对称,唇弓、唇珠和红唇等细微结构的再造也难以达到惟妙惟肖的效 果;唇裂所致的鼻部畸形在修复后会有改善,但患侧鼻翼仍会有一定程度缺陷, 鼻翼塌陷难以完全纠正,两侧仍会存在一定程度不对称,鼻小柱歪斜也可能不一 定完全纠正。 3、厚唇、薄唇、重唇、歪唇、唇外伤后畸形经修复后,唇红可能会有轻度变形和不 对称,甚至有轻度露齿现象,瘢痕可能外露,畸形可能不一定完全纠正。 4、其他: 就医者签名:_________________ 签名日期 年 月 日如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期 年 月 日院方承诺● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名:_____________________ 签名日期 年 月 日
鼻部整形美容手术知情同意书 姓名:______________ 性别:________ 年龄:__________ 科别床号:_________ 病案号:___________________治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在___________________麻醉下进行_______________________________________术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。二、医疗风险● 就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。三、特殊风险1、 鼻假体为人工材料,若出现排异反应或异常情况(如红肿、渗出、假体顶出等),须及时来院复诊,将假体取出,以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因,费用将不予退回。2、 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险,若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜,院方可免费手术纠正。术前鼻部有歪斜的患者,隆鼻术未必能纠正歪斜。3、 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光,假体也可能会有松动。4、 鼻尖不宜隆起过高,若假体在鼻尖部张力过高,日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险;5、 若隆鼻术后效果不佳,应先取出原假体,日后再重新置入,患者坚持立即放置鼻假体,有术后出现假体松动或外型欠佳的可能。6、 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后,两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称,鼻尖也可能稍有不平或偏斜,鼻小柱可能轻度歪斜。鼻中膈偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中膈穿孔的风险。7、 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能,严重者有发生鼻骨塌陷的风险。8、 鼻手术后要严格按医嘱执行,否则有外形不佳,甚至手术失败的可能。9、 鼻部手术位于鼻孔旁,易被污染,有引起感染使手术失败的风险。10、 注射隆鼻(聚丙烯酰胺水凝胶、硅胶等)和填充骨水泥隆鼻后,材料较难取出,甚至无法取净,可能需反复手术清除,一旦出现排异反应后,会给你带来难以解决的困难,甚至鼻部外形的破坏;11、 注射硅胶、填充骨水泥(羟基磷灰石等)和膨体(膨体聚四氟乙烯e-PTFE)植入隆鼻后,这些材料是较难被取出的,一旦出现外形不佳或身体对材料不适应等情况,会产生意想不到的麻烦,取出后若想再次隆鼻,很可能会因鼻背筋膜的被破坏而使假体无法固定,导致假体活动的可能。12、其他:就医者签名:__________________________ 签名日期 年 月 日如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:_______________ 与就医者关系:_____________签名日期 年 月 日院方承诺● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名:____________________________________ 签名日期 年 月 日
皮肤瘢痕修复美容手术知情同意书 姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。二、医疗风险就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。三、特殊风险1、手术尚无法完全去除瘢痕,甚至会增加辅助切口瘢痕,手术的目的是减轻局部功 能障碍和丑陋。由于各人体质不同,术后可能出现比术前更差的情况,有的可能需 多次手术;2、采用切除缝合、锯齿状改形、松解改形可能使原瘢痕有所延长或增加切口瘢痕;3、瘢痕切除较多者可因皮肤张力改变而导致邻近组织器官暂时性或永久性变形;4、手术有损失邻近重要组织(血管和神经)的风险;术后一年内瘢痕会有充血、增 生、变硬、色素改变等反应,大多日久会缓解;5、瘢痕体质者术后会产生比术前更严重的瘢痕疙瘩(尤其在胸前、肩、颈、口周等);6、瘢痕疙瘩是一种极其难以治疗的疾病,手术后复发风险极大;7、局部注射仅可使瘢痕疙瘩软化,并不可能完全消除瘢痕;8、其他:就医者签名:_________________ 签名日期 年 月 日如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:__________ 与患者关系:_________签名日期 年 月 日院方承诺● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名:_____________________ 签名日期 年 月 日
麻醉知情同意书年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要接受麻醉。1.麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛,监测和调控生理功能,保障患者安全,并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法,但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态;各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响;外科疾病本身所引起的病理生理改变,以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等,都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非很复杂,但由于患者的病情和并存疾病的影响,可为麻醉带来更大的风险。2.为了保证我手术时无痛和医疗安全,手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法,但根据我的病情和手术需要,麻醉医师建议我选择以下麻醉方法,必要时允许改变麻醉方式。□全身麻醉;□全麻+硬膜外麻醉;□椎管内麻醉;□神经阻滞;□局部麻醉+强化;□其它3.为了我的手术安全,麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我手术麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责,对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险性也显著增加。4.为了减轻我术后疼痛,促进康复,麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症,建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。麻醉潜在风险和对策(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况,医师无法或来不及征得本人或家属意见时,授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要,授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险:1.与原发病或并存疾病相关:脑出血,脑梗塞,脑水肿;严重心律失常,心肌缺血/梗死,心力衰竭;肺不张,肺水肿,肺栓塞,呼吸衰竭;肾功能障碍或衰竭等。2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身毒性反应和神经毒性,严重呼吸和循环抑制,循环骤停,器官功能损害或衰竭,精神异常,恶性高热等。3.与不同麻醉方法和操作相关:1) 神经阻滞:血肿,气胸,神经功能损害,喉返神经麻痹,全脊麻等。2) 椎管内麻醉:腰背痛,尿失禁或尿潴留,腰麻后头痛,颅神经麻痹,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制,全脊麻甚至循环骤停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等。3) 全身麻醉:呕吐、误吸,喉痉挛,支气管痉挛,急性上呼吸道梗阻,气管内插管失败,术后咽痛,声带损伤环杓关节脱位,牙齿损伤或脱落,苏醒延迟等。4.与有创伤性监测相关:局部血肿,纵膈血/气肿,血/气胸,感染,心律失常,血栓形成或肺栓塞,心包填塞,导管打结或断裂,胸导管损伤,神经损伤等。5.与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应,过敏反应,凝血病等。6.与外科手术相关:失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。7.与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人,且发生率较择期手术明显升高。8.与术后镇痛相关:呼吸、循环抑制,恶心呕吐,镇痛不全,硬膜外导管脱出等。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日我同意接受术后疼痛治疗:患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
麻醉知情同意书年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要接受麻醉。1.麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛,监测和调控生理功能,保障患者安全,并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法,但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态;各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响;外科疾病本身所引起的病理生理改变,以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等,都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非很复杂,但由于患者的病情和并存疾病的影响,可为麻醉带来更大的风险。2.为了保证我手术时无痛和医疗安全,手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法,但根据我的病情和手术需要,麻醉医师建议我选择以下麻醉方法,必要时允许改变麻醉方式。□全身麻醉;□全麻+硬膜外麻醉;□椎管内麻醉;□神经阻滞;□局部麻醉+强化;□其它3.为了我的手术安全,麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我手术麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责,对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险性也显著增加。4.为了减轻我术后疼痛,促进康复,麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症,建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。麻醉潜在风险和对策(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况,医师无法或来不及征得本人或家属意见时,授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要,授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险:1.与原发病或并存疾病相关:脑出血,脑梗塞,脑水肿;严重心律失常,心肌缺血/梗死,心力衰竭;肺不张,肺水肿,肺栓塞,呼吸衰竭;肾功能障碍或衰竭等。2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身毒性反应和神经毒性,严重呼吸和循环抑制,循环骤停,器官功能损害或衰竭,精神异常,恶性高热等。3.与不同麻醉方法和操作相关:1) 神经阻滞:血肿,气胸,神经功能损害,喉返神经麻痹,全脊麻等。2) 椎管内麻醉:腰背痛,尿失禁或尿潴留,腰麻后头痛,颅神经麻痹,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制,全脊麻甚至循环骤停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等。3) 全身麻醉:呕吐、误吸,喉痉挛,支气管痉挛,急性上呼吸道梗阻,气管内插管失败,术后咽痛,声带损伤环杓关节脱位,牙齿损伤或脱落,苏醒延迟等。4.与有创伤性监测相关:局部血肿,纵膈血/气肿,血/气胸,感染,心律失常,血栓形成或肺栓塞,心包填塞,导管打结或断裂,胸导管损伤,神经损伤等。5.与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应,过敏反应,凝血病等。6.与外科手术相关:失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。7.与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人,且发生率较择期手术明显升高。8.与术后镇痛相关:呼吸、循环抑制,恶心呕吐,镇痛不全,硬膜外导管脱出等。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日我同意接受术后疼痛治疗:患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
麻醉/辅助镇静知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要接受麻醉/辅助镇静。1.麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间,应用适当的麻醉药或/和镇痛药,使患者得到适当镇静,减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。2.采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦,以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。3.为了我的安全,麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我检查麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责,对异常情况及时进行必要治疗和处理。4.但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险性也显著增加。麻醉/辅助镇静潜在风险和对策1.麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生,授权麻醉医师及时处理和全力救治。2.我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险:1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求,使用各种、各类麻醉药后,患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止。 2) 全麻时,特别是对急症饱胃患者,麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸,甚至窒息死亡。 3) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。 4) 麻醉可诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。 5) 麻醉过程中,可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 6) 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者,相关并发症和麻醉危险性显著增加。 7) 常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。8) 其它 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
入住重症监护病房(ICU)知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有 ,目前患者病情危重,需进入重症监护病房(ICU)进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗,在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目,包括:气管插管及机械通气治疗;纤维支气管镜检查及治疗;动脉穿刺置管及有创动脉压监测;持续镇静镇痛治疗;心外按压和电除颤,等。ICU是高投入的诊疗区,配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪,呼吸机,监控中心,透析仪器等贵重仪器及高级设施,并且配有护士专人看护,所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案,合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行,请及时交纳有关费用。有创操作的潜在风险和对策:医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同,医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策:一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症:1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2、口腔局部损伤和牙齿脱落;3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤;4、气管软骨脱位;5、误吸、肺部感染和肺不张;6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;7、误入食道;8、插管失败;9、呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;10、呼吸机依赖;11、循环功能障碍;12、呼吸功能衰竭继续加重;13、病人需要约束治疗;14、皮下气肿、纵膈气肿;15、气管食管瘘;16、其他不可预见的意外。二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症:1、麻醉意外;2、喉头水肿,痉挛,窒息;3、咯血;4、肺部感染扩散;5、支气管痉挛,呼吸骤停;6、气胸;7、加重缺氧;8、严重心律失常,心跳骤停;9、血压升高,脑血管意外;10、气管插管意外脱出;11、其他。三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症:1、麻醉意外;2、出血,局部血肿;3、感染;4、血栓形成;5、神经损伤;6、动脉供血区缺血致局部坏死;7、操作失败;8、其他。四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症:1、呼吸循环抑制;2、恶心呕吐;3、镇痛不全;4、苏醒延迟;5、谵妄;6、其他。五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症: 1、肋骨骨折;2、气胸、血胸、软组织损伤;3、电灼伤;4、心肌损伤;5、除颤无效。特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情,可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。l 我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。l 我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。l 我 (“同意”或“不同意”)进入ICU病房进行治疗。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述:我已经将患者目前病情,进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日